Predictors of Total Mortality and Echocardiographic Response for Cardiac Resynchronization Therapy: A Cohort Study / Preditores de Mortalidade Total e de Resposta Ecocardiográfica à Terapia de Ressincronização Cardíaca: Um Estudo de Coorte

Abstract Background: Clinical studies demonstrate that up to 40% of patients do not respond to cardiac resynchronization therapy (CRT), thus, appropriate patient selection is critical to the success of CRT in heart failure. Objective: Evaluation of mortality predictors and response to CRT in the Brazilian scenario. Methods: Retrospective cohort study including patients submitted to CRT in a tertiary hospital in southern Brazil from 2008 to 2014. Survival was assessed through a database of the State Department of Health (RS). Predictors of echocardiographic response were evaluated using Poisson regression. Survival analysis was performed by Cox regression and Kaplan Meyer curves. A two-tailed p value less than 0.05 was considered statistically significant. Results: A total of 170 patients with an average follow-up of 1011 ± 632 days were included. The total mortality was 30%. The independent predictors of mortality were age (hazard ratio [HR] of 1.05, p = 0.027), previous acute myocardial infarction (AMI) (HR of 2.17, p = 0.049) and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) (HR of 3.13, p = 0.015). The percentage of biventricular stimulation at 6 months was identified as protective factor of mortality ([HR] 0.97, p = 0.048). The independent predictors associated with the echocardiographic response were absence of mitral insufficiency, presence of left bundle branch block and percentage of biventricular stimulation. Conclusion: Mortality in patients submitted to CRT in a tertiary hospital was independently associated with age, presence of COPD and previous AMI. The percentage of biventricular pacing evaluated 6 months after resynchronizer implantation was independently associated with improved survival and echocardiographic response.

Resumo Fundamento: Estudos Clínicos demonstram que até 40% dos pacientes não respondem à terapia de ressincronização cardíaca (TRC), assim a seleção apropriada dos pacientes é fundamental para o sucesso da TRC na insuficiência cardíaca. Objetivo: Avaliação de preditores de mortalidade e resposta à TRC no cenário brasileiro. Métodos: Estudo de coorte retrospectivo incluindo os pacientes submetidos à TRC em hospital terciário no Sul do Brasil entre 2008-2014. A sobrevida foi avaliada através de banco de dados da Secretaria Estadual de Saúde (RS). Os preditores de resposta ecocardiográfica foram avaliados utilizando método de regressão de Poisson. A análise de sobrevida foi feita por regressão de Cox e curvas de Kaplan Meyer. Um valor de p bicaudal inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Resultados: Foram incluídos 170 pacientes com seguimento médio de 1011 ± 632 dias. A mortalidade total foi de 30%. Os preditores independentes de mortalidade identificados foram idade (hazzard ratio [HR] de 1,05; p = 0,027), infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio (HR de 2,17; p = 0,049) e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (HR de 3,13; p = 0,015). O percentual de estimulação biventricular em 6 meses foi identificado com fator protetor de mortalidade ([HR] 0,97; p = 0,048). Os preditores independentes associados à reposta ecocardiográfica foram ausência de insuficiência mitral, presença de bloqueio de ramo esquerdo e percentual de estimulação biventricular. Conclusão: A mortalidade nos pacientes submetidos à TRC em hospital terciário foi independentemente associada à idade, presença de DPOC e IAM prévio. O percentual de estimulação biventricular avaliado 6 meses após o implante do ressincronizador foi independentemente associado a melhora da sobrevida e resposta ecocardiográfica.

Spontaneous left anterior descending coronary artery dissection requiring coronary artery bypass surgery

Abstract Introduction: Spontaneous coronary artery dissection is a sudden separation between the layers of a coronary artery wall, non-iatrogenic or trauma related, that has been recognized as an important cause of myocardial infarction. Objective: To report an emblematic case, in terms of angiographic images, clinical presentation and predisposing factors, whose clinical management failure led to surgical intervention. Methods: A previously healthy 48-year-old male farmer was admitted to the emergency room complaining of anterior chest pain described as "tearing", which started after physical exertion. Anterior wall ST-segment depression was observed in the electrocardiogram and troponin levels were increased. The patient then underwent coronary catheterization. Angiography showed a tortuous left anterior descending coronary artery with a dissection line involving proximal and middle segments, resulting in mild to moderate luminal stenosis. At first, a conservative approach was chosen. Control cardiac catheterization, 3 months later, showed dissection progression to the distal segment. Results: The patient was referred to surgical treatment. Internal thoracic artery and a great saphenous vein graft were used to revascularize the target vessels. He had an uneventful postoperative course. Conclusion: In this report, we describe a typical clinical manifestation of an uncommon cause of acute myocardial infarction. The dissection was started by an extreme physical effort, which is a known triggering factor. Management of these cases is always challenging because there are no evidence-based therapies or guideline-based recomendations.

Prega cutânea tricipital como preditor prognóstico na insuficiência cardíaca ambulatorial / Triceps skinfold as a prognostic predictor in outpatient heart failure

FUNDAMENTO: A maioria dos estudos relatando o paradoxo da obesidade utiliza índice de massa corporal (IMC) para classificar obesidade. Dados avaliando o valor prognóstico de outras medidas indiretas de composição corporal são pouco explorados na insuficiência cardíaca (IC). OBJETIVO: Avaliar a associação entre IMC e outras medidas de composição corporal indiretas com risco de morte por todas as causas na IC. MÉTODOS: Parâmetros antropométricos de composição corporal foram avaliados em 344 pacientes ambulatoriais com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 50%, de uma coorte prospectiva seguida durante 30 ± 8,2 meses. A sobrevida foi avaliada por curvas de Kaplan-Meier e análise de regressão de risco proporcional de Cox. RESULTADOS: Os pacientes eram predominantemente do sexo masculino, de etiologia não-isquêmica e com disfunção sistólica do VE moderada a grave (FEVE média de 32 ± 9%). Prega cutânea tricipital (PCT) foi o único parâmetro antropométrico associado com prognóstico, com valores significativamente menores nos pacientes que morreram (p = 0,047). Uma PCT > 20 mm estava presente em 9% dos pacientes que morreram e em 22% dos vivos (p = 0,027). Na análise univariada, creatinina sérica, FEVE e classe funcional foram associadas ao risco de morte. Na regressão de Cox, PCT > 20 mm foi o preditor independente mais forte de mortalidade por qualquer causa (hazard ratio: 0,36; IC 95%: 0,13-0,97; p = 0,03). CONCLUSÃO: Embora IMC seja o parâmetro antropométrico mais utilizado na prática clínica, nossos resultados sugerem que PCT pode ser um melhor preditor de mortalidade em pacientes ambulatoriais com IC.

BACKGROUND: Most reports regarding the obesity paradox have focused on body mass index (BMI) to classify obesity and the prognostic values of other indirect measurements of body composition remain poorly examined in heart failure (HF). Objective: To evaluate the association between BMI and other indirect, but easily accessible, body composition measurements associated with the risk of all-cause mortality in HF. METHODS: Anthropometric parameters of body composition were assessed in 344 outpatients with a left ventricular ejection fraction (LVEF) of <50% from a prospective HF cohort that was followed-up for 30 ± 8.2 months. Survival was evaluated using the Kaplan-Meier method and Cox proportional hazard regression analysis. RESULTS: HF patients were predominantly male, of non-ischemic etiology, and had moderate to severe LV systolic dysfunction (mean LVEF = 32 ± 9%). Triceps skinfold (TSF) was the only anthropometric index that was associated with HF prognosis and had significantly lower values in patients who died (p = 0.047). A TSF > 20 mm was present in 9% of patients that died and 22% of those who survived (p = 0.027). Univariate analysis showed that serum creatinine level, LVEF, and NYHA class were associated with the risk of death, while Cox proportional hazard regression analysis showed that TSF > 20 was a strong independent predictor of all-cause mortality (hazard ratio = 0.36; 95% confidence interval = 0.13-0.97, p = 0.03). CONCLUSION: Although BMI is the most widely used anthropometric parameter in clinical practice, our results suggested that TSF is a better predictive marker of mortality in HF outpatients.

Ruptura de cordoalha mitral associada a crise tireotóxica: uma avaliação por ecocardiograma 3D / Mitral chordae rupture associated with thyrotoxic crisis: an assessment by 3D echocardiography

Relatamos o caso de ruptura de cordoalha mitral em um paciente adulto jovem, com apresentação clínica de febre, novo sopro cardíaco e disfunção respiratória, condição em que a hipótese de endocardite infecciosa é mandatória. Entretanto, o curso clínico, com ausência de critérios maiores para endocardite, a presença concomitante de crise tireotóxica e uma válvula mitral sem outras alterações estrututurais ecocardiográficas, reforça a hipótese alternativa de rutura de cordoalha associada ao estado hiperdinânimo. Os achados foram apropriadamente documentados e confirmados por ecocardiograma 3D. A revisão da literatura existente descreve que, embora a presença de regurgitação mitral leve a moderada seja altamente prevalente na tireotoxicose, a ruptura mitral na ausência de outras anormalidades estruturais é um achado raro e inesperado.

We report a case of a mitral chordaea rupture in a young adult patient presenting with fever, new cardiac murmur and respiratory distress, where the hypothesis of infective endocarditis was primarily selected as the main clinical concern. However, the clinical course in the absence of major criteria for endocarditis, the concomitant presence of a thyrotoxic state and no other echocardiographic detected structural alterations, strengthened the alternative hypothesis of primary rupture due to the hyperkinetic state. These findings were thoroughly documented and confirmed by 3D-echocardiography. The literature review describes that, although mild to moderate mitral regurgitation is highly prevalent in thyrotoxicosis, mitral rupture, in the absence of a previous structural abnormality, is a rare unexpected finding.

Levosimendan na insuficiência cardíaca descompensada: revisão sistemática e metanálise / Levosimendan in acute decompensated heart failure: systematic review and meta-analysis

FUNDAMENTO: A insuficiência cardíaca descompensada (ICD) é uma condição bastante prevalente e com alta mortalidade. O levosimendan está entre as novas drogas que têm sido testadas para o seu manejo. OBJETIVO: Realizar uma revisão sistemática da literatura e uma metanálise da redução de morbimortalidade associada ao levosimendan no tratamento da ICD. MÉTODOS: Foi feita uma pesquisa bibliográfica no Medline buscando todos os ensaios clínicos randomizados (ECRs) que avaliassem o uso do levosimendan na ICD. Os desfechos de interesse foram: morte por todas as causas, tempo de internação hospitalar e reinternação hospitalar por ICD. Todos os ECRs com desfechos de interesse foram incluídos. Critérios de qualidade metodológica, como cegamento e sigilo da lista de alocação, foram avaliados em análise de sensibilidade. O cálculo principal foi feito com efeitos randômicos. RESULTADOS: Dos 179 artigos identificados, 48 eram ECRs, sendo 19 com desfechos clínicos de interesse. Na comparação com placebo (7 ensaios clínicos, 1.652 pacientes), o risco relativo (RR) para morte total foi de 0,87 (intervalo de confiança [IC] 95 por cento: 0,65 - 1,18). Na comparação com dobutamina (10 ensaios clínicos, 2.067 pacientes), o RR foi de 0,87 (IC 95 por cento: 0,75 - 1,02). Três estudos tinham dados sobre tempo de internação, onde o levosimendan mostrou diminuição de 2,27 e 2,30 dias em relação ao placebo e a dobutamina, respectivamente (p < 0,05 para ambos). Nenhum artigo apresentou isoladamente dados sobre reinternação. CONCLUSÃO: As evidências disponíveis até o momento não mostram benefício em termos de mortalidade associada ao levosimendan, que apresentou benefício de pequena magnitude apenas no tempo de internação.

BACKGROUND: Congestive heart failure (CHF) is a rather prevalent condition with a high mortality rate. Levosimendan is one among the new drugs that have been tested for its management. OBJECTIVE: To undertake a systematic review and meta-analysis of the morbidity and mortality reduction associated with levosimendan in the treatment of CHF. METHODS: A bibliographic search was conducted in the Medline database for all randomized controlled trials (RCTs) that assessed the use of levosimendan in CHF. The outcomes were death from all causes, length of hospital stay, and hospital readmission for CHF. All RCTs with outcomes of interest were included. Methodological quality criteria, such as blinding and confidentiality of the list of allocation, were evaluated in sensitivity analysis. The main calculation was done with random effects. RESULTS: Of the 179 articles identified, 48 were RCTs, 19 of them with outcomes of interest. In the comparison with placebo (7 trials, 1,652 patients), the relative risk (RR) for overall death was 0.87 (95 percent confidence interval [CI]: 0.65 to 1.18). In comparison with dobutamine (10 trials, 2,067 patients), the RR was 0.87 (95 percent CI: 0.75-1.02). Three studies had data on length of stay, in which levosimendan showed a decrease of 2.27 and 2.30 days compared to placebo and dobutamine, respectively (p < 0.05 for both). No article presented data on readmission alone. CONCLUSION: The evidence available so far has shown no benefit in terms of mortality in association with the use of levosimendan, which only showed a small benefit in the time of hospitalization.

Qualidade da anticoagulação oral em ambulatório especializado de hospital terciário: um estudo piloto / Quality of oral anticoagulation in a specialized outpatient clinic of a terciary care center: a pilot study

Introdução: A anticoagulação oral constitui prática complexa, requerendo monitorização contínua de INR, educação do paciente e da equipe assistente, que deve dispor, ainda, de estrutura para manejo das complicações do tratamento.Objetivo: Descrever o perfil dos pacientes em acompanhamento no Ambulatório de Anticoagulação Oral do Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e identificar a porcentagem de pacientes dentro do INR alvo determinado.Material e métodos: Estudo descritivo, retrospectivo com a análise das fichas de acompanhamento ambulatorial dos pacientes vinculados ao Ambulatório de Anticoagulação Oral do Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Foram registrados características dos pacientes, doenças associadas, medicamentos em uso, indicação da anticoagulação, INR alvo, eventos embólicos e sangramentos e porcentagem de pacientes dentro do INR alvo ao longo das consultas, entre outros. Resultados: Foram analisados 189 pacientes (60 mais ou menos 16 anos), com tempo de acompanhamento médio de 15 mais ou menos 10 meses e média de consultas por paciente de 10,3 mais ou menos 6,3. A média de consultas até ser atingindo o INR alvo foi de 3 mais ou menos 2,3. As indicações mais freqüentes de anticoagulação crônica foram a presença de fibrilação atrial em 95 (50,3 por cento) pacientes e as próteses valvulares mecânicas em 119 (63 por cento) pacientes. Os anticoagulantes em uso foram varfarina em 80 por cento dos casos e femprocumona em 20 por cento. Em relação à porcentagem de consultas em que os pacientes se mantiveram dentro do INR alvo observou-se que apenas 7 por cento dos pacientes estiveram dentro do INR alvo em 81-100 por cento das consultas. Considerando a primeira,décima e vigésima consultas, 63 por cento, 40 por cento e 25 por cento dos pacientes encontravam-se fora do INR alvo (P<0,01). Sangramentos ocorreram em 65 (34.4 por cento) pacientes, e eventos tromboembólicos ocorreram em apenas 3 pacientes...

Capilaroscopia periungueal pode sugerir atividade de doença pulmonar na esclerose sistêmica / Nailfold capillaroscopy can predict active pulmonary involvement in systemic sclerosis

Objetivo: Estudar a associação entre alterações capilaroscópicas e lesões em órgãos-alvo na esclerose sistêmica (ES). Métodos: Noventa e um pacientes com ES foram avaliados através de entrevista, exame físico, capilaroscopia periungueal (CPU), sorologia, provas de função pulmonar, cintilografia de trânsito esofágico, ecocardiografia com Doppler e tomografia computadorizada de alta resolução pulmonar (TCAR). A deleção capilar na CPU foi avaliada usando o escore de deleção vascular de Lee; consideram-se alterações severas na CPU um escore médio de deleção maior e igual 1 ou número médio de megacapilares por dedo maior e igual 1 para fins de análise. Hipertensão arterial pulmonar (HAP) foi definida como pressão sistólica na artéria pulmonar maior e igual 40 mmHg. Resultados: Pacientes com alterações capilaroscópicas severas apresentaram maior prevalência de áreas de opacidade em vidro-fosco (OVF) (P=0,016), redução da capacidade difusional pulmonar (P=0,026) e disfunção esofágica (P=0,001). HAP ocorreu somente em pacientes com alterações severas na CPU (P=0,114). Naqueles com duração de doença menor e igual 5 anos, OVF estavam presentes em 14 de 19 pacientes com alterações severas na CPU, mas não estavam presentes nos 8 pacientes com alterações capilaroscópicas leves ou ausentes (<0,001). Nesse subgrupo, nenhuma outra variável clínica ou laboratorial associou-se à presença de OVF. O uso de curvas ROC mostrou uma boa capacidade de CPU em discriminar pacientes com e sem o desfecho combinado de HAP ou doença intersticial pulmonar em pacientes com duração de doença menor e igual 5 anos. Conclusões: A severidade das anormalidade da CPU está associada com dano em órgãos-alvo na ES. A CPU pode indicar a presença de doença pulmonar ativa (representada por áreas de opacidade em vidro-fosco na TCAR) na ES de duração relativamente curta.

Associação de marcadores imunoinflamatórios plasmáticos com parâmetros ecográficos de aterosclerose e com fatores de risco cardiovascular / Association between plasmatic immunoinflammatory markers and echographic parameters of atherosclerosis and risk factors for cardiovascular diseases

Diversos estudos recentes sugerem que processos imunoinflamatórios têm um papel crítico na formação, progressão e instabilização de lesões ateroscleróticas. Estudos que avaliaram marcadores imunoinflamatórios circulantes em síndromes ateroscleróticas clínicas ou assintomáticas, entretanto, são limitados, particularmente no que diz respeito a sua associação com parâmetros não-invasivos de lesões vasculares e sua associação com fatores de risco tradicionais para doença cardiovascular. Objetivo: Avaliar a associação entre marcadores imunoinflamatórios plasmáticos e características ecográficas de aterosclerose e fatores de risco para doença cardiovascular aterosclerótica...